„Jestem wykończona, a mimo to nie mogę zasnąć”.
To jedno z tych doświadczeń, które wydają się całkowicie sprzeczne z logiką. Przecież jeśli organizm jest zmęczony, powinien po prostu zasnąć. Dlaczego więc można cały dzień marzyć o łóżku, a kiedy wreszcie się do niego położyć, sen nie przychodzi?
Problem polega na tym, że zmęczenie, senność i gotowość organizmu do snu nie są dokładnie tym samym.
Na zasypianie wpływa kilka procesów jednocześnie: narastająca presja snu, rytm dobowy, poziom pobudzenia oraz to, co dzieje się w głowie i w zachowaniu przed snem.
Dlatego można być bardzo zmęczonym, a jednocześnie pozostawać w stanie, który utrudnia przejście do snu.
Zmęczenie nie zawsze oznacza senność
W codziennym języku „jestem zmęczona” może oznaczać bardzo wiele rzeczy.
Możesz czuć:
- brak energii,
- wyczerpanie po całym dniu,
- trudności z koncentracją,
- rozdrażnienie,
- ciężkość ciała,
- poczucie, że nie masz już siły na nic.
Ale żadna z tych rzeczy sama w sobie nie oznacza jeszcze, że w danym momencie pojawia się silna senność, czyli biologiczna skłonność do zaśnięcia.
To ważne rozróżnienie, szczególnie przy przewlekłych problemach ze snem.
Można być zmęczonym po stresującym dniu, pracy, opiece nad dziećmi czy wielogodzinnym wysiłku psychicznym, a jednocześnie mieć bardzo aktywny umysł i trudność z wejściem w stan poprzedzający sen.
Dlatego samo zdanie „jestem strasznie zmęczona” nie pozwala jeszcze odpowiedzieć na pytanie, dlaczego nie możesz zasnąć.
Co dzieje się, kiedy bardzo chcesz zasnąć?
Sen nie jest czymś, co można wykonać siłą woli.
Możesz zdecydować, że położysz się do łóżka. Możesz przygotować warunki do snu. Możesz zgasić światło, odłożyć telefon i zamknąć oczy.
Nie możesz jednak wydać mózgowi polecenia:
„Teraz natychmiast zaśnij”.
I właśnie tutaj może pojawić się problem.
Jeżeli sen zaczyna być czymś, co trzeba koniecznie osiągnąć, możesz zacząć obserwować siebie:
„Czy już jestem senna?”
„Ile czasu minęło?”
„Dlaczego jeszcze nie śpię?”
„Jutro będę nieprzytomna”.
„Znowu to samo”.
„Muszę zasnąć, bo rano mam pracę”.
Takie myśli nie są dowodem, że „myślenie powoduje bezsenność”. Są jednak częścią zjawiska dobrze opisanego w badaniach nad bezsennością: osoby z bezsennością częściej doświadczają przed snem pobudzenia poznawczego, zamartwiania się, planowania, rozwiązywania problemów i monitorowania własnego snu.
W przeglądzie systematycznym dotyczącym aktywności poznawczej przed snem osoby z bezsennością częściej zgłaszały myśli zakłócające zasypianie, zamartwianie się, monitorowanie oraz inne formy pobudzenia poznawczego.
„Mój mózg nie chce się wyłączyć”
To bardzo częste określenie.
Nie oznacza ono jednak, że mózg dosłownie „nie potrafi się wyłączyć”.
Przed snem naturalnie zmienia się sposób funkcjonowania poznawczego. U osób bez problemów ze snem łatwiej dochodzi do stopniowego odejścia od aktywnego planowania, analizowania i rozwiązywania problemów.
W bezsenności ten proces może być trudniejszy.
Myśli mogą być bardziej związane z planowaniem, problemami, wydarzeniami z dnia albo — co szczególnie istotne — z samym snem:
„Czy jutro dam radę?”
„Ile godzin mi zostało?”
„Dlaczego znowu nie śpię?”
„Co będzie, jeśli jutro będę tak samo zmęczona?”
To ostatnie jest szczególnie ważne.
Tematem myślenia przed snem może stać się sam sen.
Badania wskazują, że właśnie pobudzenie poznawcze związane ze snem jest szczególnie powiązane z trudnościami z zasypianiem i utrzymaniem snu.
Im bardziej próbuję zasnąć, tym trudniej
To nie znaczy, że „próba zaśnięcia” sama w sobie powoduje bezsenność.
To byłoby zbyt duże uproszczenie.
Problem może pojawić się wtedy, gdy próba zaśnięcia zaczyna wiązać się z coraz większą kontrolą i monitorowaniem.
Leżysz.
Sprawdzasz, czy już jesteś senna.
Oceniasz, czy udało Ci się zasnąć.
Myślisz o tym, ile czasu zostało do rana.
Próbujesz przestać myśleć.
Potem sprawdzasz ponownie.
W ten sposób łóżko, które wcześniej było miejscem odpoczynku, może stopniowo stać się miejscem, w którym trzeba osiągnąć sen.
To jeden z powodów, dla których w CBT-I pracuje się nie tylko nad tym, co człowiek robi w ciągu dnia, ale również nad jego relacją z łóżkiem, snem i samym procesem zasypiania.
Dlaczego stres może powodować bezsenność, nawet kiedy jesteś wykończona?
Stres jest częstym czynnikiem rozpoczynającym problemy ze snem.
Może pojawić się trudne wydarzenie, konflikt, choroba, zmiana pracy, problemy rodzinne, okres dużego napięcia albo po prostu długotrwałe przeciążenie.
Wtedy sen może się pogorszyć.
Ale istotne jest coś jeszcze:
czynnik, który rozpoczął bezsenność, nie musi być tym samym czynnikiem, który podtrzymuje ją po kilku miesiącach.
To ważna część rozumienia przewlekłej bezsenności.
Początkowo problem może być związany z konkretnym wydarzeniem. Później mogą dołączyć inne elementy — obawa przed kolejną złą nocą, większe monitorowanie snu, zmiany godzin spania, dłuższe pozostawanie w łóżku czy coraz większe skupienie na tym, czy uda się zasnąć.
Wtedy sytuacja może wyglądać tak:
stres → gorszy sen → obawa przed kolejną nocą → większe skupienie na śnie → większe pobudzenie → dalsze trudności ze snem.
Nie oznacza to, że „wszystko jest w głowie”.
Oznacza raczej, że przewlekła bezsenność może być podtrzymywana przez wzajemnie oddziałujące procesy biologiczne, poznawcze i behawioralne.
A co, jeśli wieczorem nagle przestaję być senna?
Niektóre osoby mówią:
„Cały dzień jestem wykończona, ale kiedy przychodzi wieczór, nagle dostaję energii”.
To również nie musi oznaczać jednego konkretnego mechanizmu.
Na odczuwanie senności wpływa między innymi rytm dobowy. Jeżeli pora kładzenia się nie jest dobrze dopasowana do indywidualnego rytmu snu i czuwania, można znaleźć się w sytuacji, w której człowiek jest zmęczony, ale jego organizm nie jest jeszcze w najbardziej sprzyjającym momencie do zaśnięcia.
Dlatego w ocenie problemów ze snem ważne są nie tylko godziny spędzane w łóżku, ale również:
- o której zwykle pojawia się senność,
- o której rzeczywiście zasypiasz,
- o której wstajesz,
- jak wygląda światło i aktywność w ciągu dnia,
- czy występują drzemki,
- czy godziny snu są podobne w poszczególne dni.
Nie każda osoba, która zasypia późno, ma jednak zaburzenie rytmu dobowego. Późniejszy chronotyp również może być prawidłową cechą indywidualną.
„Leżę od dwóch godzin, ale przecież jestem wykończona”
W tym momencie bardzo łatwo zacząć myśleć:
„Skoro jestem tak zmęczona, powinnam zostać w łóżku i próbować dalej”.
W CBT-I sytuację ocenia się inaczej.
Jednym z elementów terapii jest stimulus control, czyli praca nad związkiem między łóżkiem a snem.
Jeżeli człowiek regularnie spędza w łóżku długie okresy czuwania, martwienia się, analizowania czy sprawdzania godziny, łóżko może zacząć kojarzyć się nie tylko ze snem, ale również z czuwaniem i frustracją.
Dlatego stimulus control obejmuje między innymi zasadę, aby nie pozostawać długo w łóżku w stanie wyraźnego czuwania i wracać do łóżka wtedy, gdy ponownie pojawi się senność.
Nie chodzi tutaj o obsesyjne odmierzanie 20 minut.
Nie chodzi również o to, aby każdej nocy patrzeć na zegarek i wykonywać instrukcję co do minuty.
Chodzi o stopniowe odbudowanie skojarzenia:
łóżko = sen, a nie wielogodzinne czuwanie.
Stimulus control jest jednym z elementów CBT-I rekomendowanych przez American Academy of Sleep Medicine.
Czy powinnam po prostu „przestać myśleć”?
To jedna z najmniej pomocnych porad, jakie można dostać.
„Nie myśl”.
„Opróżnij głowę”.
„Nie stresuj się”.
Problem polega na tym, że myśli nie działają jak przełącznik.
Co więcej, próba aktywnego pozbycia się każdej myśli może sprawić, że jeszcze bardziej zaczynasz sprawdzać, czy udało Ci się przestać myśleć.
Celem pracy nad bezsennością nie jest więc stworzenie umysłu, w którym wieczorem nie pojawia się żadna myśl.
Chodzi raczej o zmniejszenie tego, co podtrzymuje pobudzenie i walkę ze snem.
W CBT-I można pracować między innymi nad przekonaniami dotyczącymi snu, lękiem przed konsekwencjami złej nocy, monitorowaniem snu oraz zachowaniami, które nieświadomie podtrzymują problem.
Czy to oznacza, że mam bezsenność?
Nie.
Jedna trudna noc, kilka nocy po stresującym wydarzeniu czy okres przejściowych problemów ze snem nie oznacza automatycznie przewlekłej bezsenności.
W przypadku przewlekłej bezsenności bierze się pod uwagę nie tylko sam sen, ale również częstotliwość problemu, jego czas trwania oraz wpływ na funkcjonowanie w ciągu dnia.
Przewlekła bezsenność obejmuje trudności z zasypianiem, utrzymaniem snu lub zbyt wczesnym budzeniem się, które występują co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące i wiążą się z pogorszeniem funkcjonowania lub samopoczucia w ciągu dnia.
Dlatego samo pytanie:
„Ile godzin śpię?”
nie wystarcza do rozpoznania bezsenności.
A jeśli jestem wykończona od miesięcy?
Jeżeli problem trwa miesiącami, warto spojrzeć na niego szerzej niż tylko przez pryzmat jednej złej nocy.
Warto sprawdzić:
- jak długo trwa problem,
- czy dotyczy zasypiania, wybudzeń czy zbyt wczesnego budzenia,
- jak wygląda rzeczywisty czas snu,
- ile czasu spędzasz w łóżku,
- jak wygląda rytm snu i czuwania,
- czy występuje silna obawa przed kolejną nocą,
- czy dużo czasu poświęcasz na kontrolowanie snu,
- jakie zachowania pojawiły się w odpowiedzi na bezsenność,
- czy występują inne problemy zdrowotne lub zaburzenia snu.
W niektórych przypadkach potrzebna jest również diagnostyka innych zaburzeń snu. Europejskie wytyczne wskazują, że badanie polisomnograficzne nie jest rutynowo potrzebne przy każdej bezsenności, ale może być wskazane między innymi wtedy, gdy podejrzewa się inne zaburzenie snu lub gdy bezsenność jest oporna na leczenie.
Co naprawdę może pomóc?
Jeżeli problem jest przewlekły, samo dodanie kolejnej porady dotyczącej higieny snu może nie wystarczyć.
American Academy of Sleep Medicine rekomenduje wieloskładnikową terapię CBT-I jako leczenie pierwszego wyboru przewlekłej bezsenności u dorosłych. Jednocześnie nie rekomenduje stosowania samej higieny snu jako samodzielnego leczenia przewlekłej bezsenności.
CBT-I może obejmować między innymi:
- pracę nad związkiem między łóżkiem a snem,
- regulowanie czasu spędzanego w łóżku,
- pracę nad przekonaniami dotyczącymi snu,
- zmniejszanie lęku i nadmiernego monitorowania snu,
- analizę zachowań podtrzymujących bezsenność,
- edukację dotyczącą mechanizmów snu.
Nie każda osoba potrzebuje dokładnie tych samych elementów w takim samym zakresie.
To właśnie dlatego CBT-I nie powinno sprowadzać się do gotowej listy „10 zasad na dobry sen”.
Czy CBT-I działa również wtedy, gdy problem trwa od lat?
Tak.
Przewlekłość problemu nie oznacza, że bezsenność stała się nieodwracalna.
Współczesne wytyczne zalecają CBT-I również u osób z przewlekłą bezsennością, a badania obejmują osoby z długo trwającymi problemami ze snem.
Warto jednak mieć realistyczne oczekiwania.
Celem nie jest zagwarantowanie, że od pierwszej nocy będziesz spać idealnie.
Celem jest zmiana mechanizmów, które utrzymują problem, poprawa snu oraz zmniejszenie wpływu bezsenności na codzienne funkcjonowanie.
Sen również nie musi być perfekcyjny każdej nocy.
A jeśli jestem zmęczona, ale nie mogę zasnąć?
To nie jest sprzeczność.
Możesz być bardzo zmęczona, a jednocześnie mieć trudność z przejściem do snu, jeśli w tym samym czasie występuje pobudzenie poznawcze, napięcie związane ze snem, niekorzystne skojarzenia z łóżkiem, nieodpowiedni rytm snu i czuwania albo inne czynniki podtrzymujące problem.
Dlatego odpowiedź na pytanie:
„Dlaczego jestem zmęczona, ale nie mogę zasnąć?”
nie zawsze brzmi:
„Bo jesteś zestresowana”.
Nie zawsze:
„Bo masz za dużo kortyzolu”.
Nie zawsze:
„Bo telefon przed snem zniszczył Ci melatoninę”.
I nie zawsze:
„Bo potrzebujesz bardziej się zrelaksować”.
Bezsenność jest bardziej złożonym problemem.
Jeżeli trudności ze snem utrzymują się przez dłuższy czas, warto zamiast szukać kolejnego pojedynczego sposobu na zaśnięcie przyjrzeć się temu, co dokładnie dzieje się w Twoim przypadku i co może podtrzymywać problem.
Źródła
- Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research. 2023;32(6). doi:10.1111/jsr.14035.
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):255–262. doi:10.5664/jcsm.8986.
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):263–298. doi:10.5664/jcsm.8988.
- Lemyre A, Belzile F, Landry M, Bastien CH, Beaudoin LP. Pre-sleep cognitive activity in adults: A systematic review. Sleep Medicine Reviews. 2020;50:101253. doi:10.1016/j.smrv.2019.101253.
- Spiegelhalder K, Regen W, Feige B, et al. Sleep-related arousal versus general cognitive arousal in primary insomnia. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2012;8(4):431–437. doi:10.5664/jcsm.2040.
- Kalmbach DA, Buysse DJ, Cheng P, et al. Nocturnal cognitive arousal is associated with objective sleep disturbance and indicators of physiologic hyperarousal in good sleepers and individuals with insomnia disorder. Sleep Medicine. 2020;71:151–160. doi:10.1016/j.sleep.2019.11.1184.
- Furukawa Y, Sakata M, Yamamoto R, et al. Components and Delivery Formats of Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia in Adults: A Systematic Review and Component Network Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. 2024;81(4):357–365. doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.5060.