Kładziesz się do łóżka, jesteś zmęczony, chcesz spać, a sen nie przychodzi.
Mija 20 minut. Potem 40. Zaczynasz sprawdzać godzinę.
„Jest już 23:30.”
„Jeżeli zasnę teraz, zostaje mi tylko sześć godzin.”
„Jutro będę nieprzytomny.”
Próbujesz się rozluźnić. Zamykasz oczy. Zmieniasz pozycję. Może wstajesz po wodę. Wracasz do łóżka i znowu próbujesz zasnąć.
I pojawia się pytanie:
Dlaczego nie mogę zasnąć, skoro jestem zmęczony?
Nie ma jednej odpowiedzi.
Trudności z zasypianiem mogą pojawić się w związku ze stresem, zmianą rytmu dnia, chorobą, bólem, substancjami lub lekami, innymi zaburzeniami snu, a także indywidualną podatnością na problemy ze snem.
Co więcej, sytuacja może się zmieniać w czasie.
To, co początkowo wywołało problem, niekoniecznie jest tym samym, co później go podtrzymuje.
Dlatego w przypadku utrzymujących się trudności z zasypianiem warto spojrzeć nie tylko na pytanie „co spowodowało moją bezsenność?”, ale również:
„Co sprawia, że problem nadal się utrzymuje?”
Nie każda trudność z zasypianiem oznacza bezsenność
Każdemu zdarza się gorzej spać.
Możesz mieć trudność z zaśnięciem przed ważnym wydarzeniem, po stresującym dniu, podczas choroby, po podróży albo w okresie dużych zmian życiowych.
Sama jedna czy kilka gorszych nocy nie oznacza jeszcze zaburzenia bezsenności.
W przypadku przewlekłego zaburzenia bezsenności trudności ze snem występują co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące i wiążą się z istotnymi objawami lub pogorszeniem funkcjonowania w ciągu dnia.
Dlatego warto odróżnić sporadyczne problemy ze snem od sytuacji, w której trudności zaczynają tworzyć powtarzalny wzorzec.
Dlaczego stres może utrudniać zasypianie?
Stres jest jednym z czynników, które mogą wywołać epizod bezsenności.
Trudna sytuacja w pracy. Konflikt. Problemy rodzinne. Choroba. Żałoba. Problemy finansowe. Egzamin. Przeprowadzka. Duża zmiana życiowa.
Kiedy dzieje się coś ważnego, sen nie zawsze jest pierwszym procesem, który wraca do normy.
Wieczorem, kiedy pojawia się mniej zewnętrznych bodźców, problemy mogą stać się bardziej zauważalne. Możesz nadal analizować sytuację, planować następny dzień albo przewidywać, co się wydarzy.
Stres może więc być czynnikiem wyzwalającym problemy ze snem.
Ale to jeszcze nie wyjaśnia całego obrazu.
Stres może rozpocząć problem, ale nie musi go później podtrzymywać
To bardzo ważne.
Wyobraź sobie osobę, która przez kilka tygodni przeżywa wyjątkowo trudny okres. Śpi gorzej, później zaczyna obawiać się kolejnej nocy, zaczyna wcześniej kłaść się do łóżka, odsypiać w weekendy i spędzać więcej czasu w łóżku.
Po pewnym czasie sytuacja życiowa się uspokaja.
A sen nadal jest trudny.
Dlaczego?
Jednym ze sposobów rozumienia takiego przebiegu jest model 3P bezsenności: predyspozycje, czynniki wyzwalające i czynniki podtrzymujące.
To model teoretyczny, który pomaga zrozumieć, dlaczego początkowy wyzwalacz bezsenności nie musi być tym samym czynnikiem, który odpowiada za jej późniejsze utrzymywanie.
Nowsze badania nad wczesnym przebiegiem bezsenności również wskazują, że czynniki związane z podatnością, wydarzeniem wyzwalającym, sposobami radzenia sobie i czynnikami podtrzymującymi mogą mieć różne znaczenie na różnych etapach problemu.
Model 3P – co właściwie oznacza?
1.Predyspozycje
Niektóre osoby mogą być bardziej podatne na rozwój problemów ze snem.
Może mieć znaczenie między innymi indywidualna reaktywność na stres, wcześniejsze doświadczenia ze snem czy określone cechy i wzorce funkcjonowania.
Sama podatność nie oznacza jednak, że dana osoba zachoruje na bezsenność.
2. Czynniki wyzwalające
Potem pojawia się wydarzenie lub sytuacja, po której sen zaczyna się pogarszać.
Może to być stres, choroba, ból, zmiana rytmu życia albo inne ważne wydarzenie.
3. Czynniki podtrzymujące
Jeżeli problemy ze snem trwają, mogą pojawić się zachowania i sposoby reagowania, które utrudniają powrót do wcześniejszego wzorca snu.
Może to być na przykład wydłużanie czasu spędzanego w łóżku, próby kompensowania utraconego snu czy nasilone skupienie na samym śnie.
Właśnie tym czynnikom poświęca się dużo uwagi w CBT-I.
„Mam gonitwę myśli i nie mogę zasnąć”
To bardzo częsty opis trudności z zasypianiem.
Kiedy kładziesz się spać, nie ma już tylu zadań i bodźców, które zajmowały Cię w ciągu dnia.
Pojawiają się więc myśli:
„Co mam jutro zrobić?”
„Czy zdążę?”
„Co będzie z tą sytuacją?”
„Muszę o tym pamiętać.”
Czasami myśli dotyczą konkretnego problemu. Czasami przeskakują z jednego tematu na drugi.
W badaniach nad bezsennością zwraca się uwagę na pobudzenie przed snem oraz zaabsorbowanie snem jako czynniki związane z utrzymywaniem problemu. W badaniu Ellis i współpracowników m.in. zaabsorbowanie snem było związane z utrzymywaniem się ostrej bezsenności.
Nie oznacza to jednak, że każda osoba, która dużo myśli przed snem, ma bezsenność.
Gonitwa myśli może wystąpić również u osoby bez zaburzenia snu.
Znaczenie ma częstość, nasilenie, kontekst oraz wpływ na sen i funkcjonowanie w ciągu dnia.
„Boję się, że znowu nie zasnę”
To może być szczególnie ważne, gdy problemy ze snem powtarzają się przez dłuższy czas.
Początkowo możesz martwić się problemem, który wydarzył się w ciągu dnia.
Po kilku nieprzespanych nocach zaczynasz martwić się również samym snem:
„Czy dzisiaj zasnę?”
„Ile godzin mi zostało?”
„Jak będę funkcjonować jutro?”
„Co będzie, jeśli znowu obudzę się o trzeciej?”
Sen zaczyna mieć ogromne znaczenie.
Wieczór staje się momentem sprawdzania, czy tym razem wszystko pójdzie dobrze.
W literaturze dotyczącej bezsenności opisuje się to jako zaabsorbowanie snem oraz pobudzenie związane z próbą zaśnięcia. Są to elementy, które mogą uczestniczyć w utrzymywaniu problemu, choć nie można powiedzieć, że występują w każdym przypadku bezsenności.
Czy można próbować za bardzo zasnąć?
To jeden z paradoksów bezsenności.
Kiedy sen staje się problemem, naturalną reakcją jest próba jego kontrolowania.
„Muszę zasnąć.”
„Muszę się zrelaksować.”
„Nie mogę teraz myśleć.”
„Muszę zrobić wszystko dobrze.”
Problem polega na tym, że sen nie jest procesem, który można wymusić samą decyzją.
Możemy stworzyć warunki sprzyjające zasypianiu, ale nie możemy zagwarantować sobie, że zaśniemy dokładnie o określonej godzinie.
Dlatego przy przewlekłej bezsenności jednym z celów pracy może być zmniejszenie nadmiernego skupienia na kontrolowaniu snu i zmiana sposobu reagowania na okresy czuwania.
To jeden z powodów, dla których CBT-I nie polega po prostu na przekazaniu listy porad dotyczących higieny snu.
Czy wcześniejsze chodzenie do łóżka pomaga?
Niekoniecznie.
Jeżeli przez kilka nocy śpisz źle, naturalnym pomysłem może być pójście spać wcześniej:
„Dzisiaj położę się o godzinę wcześniej, żeby nadrobić.”
Jeżeli problem trwa dłużej, możesz zacząć spędzać w łóżku coraz więcej czasu.
To może prowadzić do sytuacji, w której czas spędzany w łóżku jest znacznie dłuższy niż rzeczywisty czas snu.
W modelach behawioralnych bezsenności takie zachowania kompensacyjne są uznawane za potencjalne czynniki podtrzymujące problem.
Nie oznacza to jednak, że każdy powinien samodzielnie ograniczać czas spędzany w łóżku.
Sleep restriction i sleep compression są elementami CBT-I, które wymagają indywidualnego zastosowania.
Nie są uniwersalną poradą typu „śpij mniej”.
Dlaczego łóżko może zacząć kojarzyć się z czuwaniem?
Jeżeli przez wiele tygodni lub miesięcy spędzasz w łóżku dużo czasu na jawie, może zmienić się sposób, w jaki zaczynasz reagować na samo położenie się.
Łóżko może kojarzyć się nie tylko ze snem, ale również z:
czekaniem,
myśleniem,
martwieniem się,
sprawdzaniem godziny,
próbą zaśnięcia.
To właśnie dlatego stimulus control jest jednym z podstawowych elementów CBT-I.
Jego celem jest wzmacnianie związku pomiędzy łóżkiem a snem oraz ograniczanie czasu spędzanego w łóżku na jawie. AASM rekomenduje stimulus control jako element leczenia przewlekłej bezsenności.
Czy patrzenie na zegarek powoduje bezsenność?
Nie możemy powiedzieć, że sam zegarek powoduje bezsenność.
Dla niektórych osób sprawdzanie godziny jest jednak elementem wzorca, który zwiększa skupienie na śnie.
23:40.
00:15.
01:07.
02:23.
Każde spojrzenie może prowadzić do kolejnego obliczenia:
„Zostały mi tylko cztery godziny.”
„Jeżeli teraz nie zasnę, jutro nie dam rady.”
Wtedy informacja o godzinie przestaje być neutralna.
Staje się częścią monitorowania snu i przewidywania konsekwencji kolejnego dnia.
Dlatego w pracy nad bezsennością znaczenie może mieć nie sam zegar, ale to, jak osoba reaguje na informację o czasie.
Kofeina – czy naprawdę może utrudniać zasypianie?
Tak, kofeina może wpływać na sen, ale jej działanie zależy m.in. od dawki, pory spożycia i indywidualnej wrażliwości.
Dlatego zdanie:
„Nie pij kawy po południu”
jest zbyt ogólne jako uniwersalna reguła.
Dla jednej osoby kawa wypita późnym popołudniem może mieć znaczenie, dla innej mniejsze.
Przy ocenie trudności z zasypianiem warto więc uwzględnić całkowitą ilość kofeiny i porę jej przyjmowania, zamiast automatycznie uznawać jedną filiżankę kawy za przyczynę bezsenności.
Podobnie warto uwzględnić nikotynę, alkohol, leki i inne substancje, które mogą wpływać na sen.
Alkohol może pomóc zasnąć – ale to nie znaczy, że jest dobrym sposobem na sen
Alkohol jest dobrym przykładem tego, dlaczego samo pytanie:
„Czy zasypiam po tym szybciej?”
nie wystarcza do oceny wpływu danej substancji na sen.
Można odczuwać większą senność po alkoholu, a jednocześnie jego wpływ na dalszy przebieg snu nie musi być korzystny.
Dlatego alkohol nie powinien być traktowany jako metoda leczenia bezsenności.
A co z telefonem?
Telefon również nie jest prostym wyjaśnieniem bezsenności.
Nie można uczciwie powiedzieć:
„Telefon przed snem powoduje bezsenność.”
Znaczenie może mieć wiele rzeczy:
- jak długo korzystasz z telefonu,
- co na nim robisz,
- jak emocjonujące są treści,
- czy korzystanie przesuwa porę położenia się,
- czy telefon zastępuje sen,
- czy korzystanie z niego utrudnia wyciszenie.
Dlatego zamiast szukać jednego winowajcy, lepiej zapytać:
„Jak korzystanie z telefonu wpływa na mój konkretny wieczór i porę snu?”
To znacznie bardziej użyteczne pytanie.
Czasami problemem jest rytm dobowy, a nie bezsenność
Nie każdy, kto późno zasypia, cierpi na bezsenność.
Jeżeli ktoś naturalnie zasypia późno, ale może spać odpowiednio długo, kiedy ma możliwość wstania później, sytuacja może być związana przede wszystkim z jego rytmem dobowym.
Inaczej wygląda sytuacja osoby, która chce zasnąć o 22:00, ale regularnie nie może zasnąć do 1:00, a następnie musi wstać o 6:00 i z tego powodu źle funkcjonuje.
Dlatego przy ocenie problemów z zasypianiem warto uwzględnić nie tylko godzinę położenia się do łóżka, ale cały rytm dnia, godziny pobudki, ekspozycję na światło, pracę oraz obowiązki.
Jeżeli problem wynika przede wszystkim z niedopasowania rytmu dobowego do wymaganej pory snu, postępowanie może być inne niż w przypadku przewlekłej bezsenności.
Czasami przyczyna jest fizyczna
Trudności z zasypianiem mogą również towarzyszyć problemom zdrowotnym.
Ból, refluks, świąd, duszność, objawy hormonalne czy inne dolegliwości mogą utrudniać sen.
Istnieją również inne zaburzenia snu, które mogą być mylone z bezsennością.
Dlatego dobra ocena problemu nie powinna ograniczać się do pytania o porę zasypiania.
Europejskie wytyczne zalecają zebranie historii snu i zdrowia, wykorzystanie dziennika snu i odpowiednich kwestionariuszy. Jeżeli istnieje podejrzenie innego zaburzenia snu, może być potrzebna dalsza diagnostyka. Polisomnografia nie jest rutynowym badaniem każdej osoby z bezsennością.
Dlaczego nie warto szukać jednej przyczyny?
W internecie często pojawiają się bardzo proste odpowiedzi:
„Bezsenność to kortyzol.”
„To przez telefon.”
„To przez brak melatoniny.”
„To przez stres.”
„To przez hormony.”
Problem w tym, że bezsenność nie jest jednym mechanizmem.
U różnych osób znaczenie mogą mieć różne czynniki, a u jednej osoby ich znaczenie może zmieniać się w czasie.
Dlatego znacznie bardziej użyteczne jest pytanie:
„Jakie czynniki mogą wpływać na mój sen i które z nich są obecnie najważniejsze?”
To właśnie pozwala odejść od szukania jednego winowajcy.
Co, jeśli od miesięcy próbujesz wszystkiego?
To bardzo częsta sytuacja.
Najpierw pojawia się jedna porada.
Potem kolejna.
Herbata.
Suplement.
Aplikacja.
Medytacja.
Nowa poduszka.
Zmiana temperatury w sypialni.
Kolejna metoda oddychania.
I kiedy sen nadal nie jest dobry, pojawia się myśl:
„Co jeszcze powinnam zrobić?”
Problem może polegać na tym, że próbujesz rozwiązać przewlekłą bezsenność kolejnymi pojedynczymi technikami.
Tymczasem CBT-I jest podejściem wieloskładnikowym. Obejmuje między innymi pracę nad zachowaniami związanymi ze snem, kontrolą bodźców, czasem spędzanym w łóżku oraz przekonaniami i reakcjami dotyczącymi snu. AASM rekomenduje wieloskładnikową CBT-I jako leczenie przewlekłej bezsenności, a sama higiena snu nie jest zalecana jako samodzielna terapia.
To istotna różnica między:
„spróbuj jeszcze jednej rzeczy”
a
„zobaczmy, jaki mechanizm utrzymuje Twój problem i pracujmy właśnie nad nim”.
Co możesz zrobić, jeśli nie możesz zasnąć?
Jeżeli zdarza się to sporadycznie, nie ma potrzeby traktować każdej gorszej nocy jak choroby.
Sen nie musi być idealny każdej nocy.
Jeżeli jednak trudności z zasypianiem powtarzają się i zaczynają wpływać na Twoje funkcjonowanie, warto przyjrzeć się problemowi dokładniej.
Pomocny może być dziennik snu, prowadzony przez określony czas. Pozwala on zobaczyć wzorzec snu i zachowań związanych ze snem, którego nie zawsze widać po pojedynczej nocy. Europejskie wytyczne uwzględniają dzienniki snu jako element oceny bezsenności.
Jeżeli problem jest przewlekły, warto rozważyć profesjonalną ocenę i sprawdzić, czy CBT-I jest odpowiednim sposobem postępowania.
Najważniejsze pytanie nie brzmi: „Co jest ze mną nie tak?”
Kiedy przez wiele tygodni nie możesz zasnąć, łatwo zacząć myśleć:
„Mój organizm nie potrafi spać.”
Albo:
„Coś jest ze mną nie tak.”
Bezsenność nie oznacza jednak, że Twój organizm „zapomniał, jak się śpi”.
Czasami problem zaczyna się od konkretnego wydarzenia.
Później mogą pojawić się obawy dotyczące kolejnej nocy, zmiany zachowania i coraz większe skupienie na śnie.
I właśnie wtedy problem może zacząć żyć własnym życiem.
To nie oznacza, że wszystko dzieje się „w głowie”.
Oznacza, że na sen wpływają wzajemnie powiązane procesy biologiczne, psychologiczne i behawioralne.
Dlatego zamiast szukać jednej przyczyny warto zadać sobie inne pytanie:
Co rozpoczęło mój problem ze snem – i co może go obecnie podtrzymywać?
To często znacznie bardziej pomocny punkt wyjścia.
Przeczytaj również
CBT-I – terapia bezsenności. Na czym polega i czy naprawdę działa?
Bezsenność – czym jest, kiedy staje się problemem i jak można ją leczyć?
Jeżeli trudności ze snem utrzymują się i wpływają na Twoje codzienne funkcjonowanie, warto przyjrzeć się im indywidualnie. W przypadku przewlekłej bezsenności CBT-I jest obecnie rekomendowanym leczeniem pierwszego wyboru u dorosłych.
Bibliografia
Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research. 2023;32(6):e14035. doi:10.1111/jsr.14035.
Perlis ML, et al. Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia. Sleep Medicine Clinics. Artykuł przedstawiający m.in. model 3P bezsenności i jego zastosowanie w CBT-I.
Ellis JG, Perlis ML, Espie CA, Grandner MA, Bastien CH, Barclay NL, Altena E, Gardani M. The natural history of insomnia: predisposing, precipitating, coping, and perpetuating factors over the early developmental course of insomnia. Sleep. 2021;44(9):zsab095. doi:10.1093/sleep/zsab095.
Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):255–262. doi:10.5664/jcsm.8986.
Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):263–298. doi:10.5664/jcsm.8988.